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Ficha de inscripción - Application form

Detalles personales / Personal details  
Nombre / First Name:
Apellido / Family Name:
Ocupación / Profession:
Especialidad / Specializing in:
Nacionalidad / Nationality:
Fecha de nacimiento/ Date of Birth:   día/day mes/month año/year
Nº de Pasaporte/ Passport Number:
Sexo / Gender:

Domicilio / Home Address 
Calle / Street
Número / Number
Ciudad / City: Estado / State:
País / Country:
Cod. Postal / Post Code
Teléfono / Phone: Country code Area code Number

Domicilio en Mendoza/ Address in Mendoza
Calle / Street
Número / Number
Ciudad / City:
Cod. Postal / Post Code
Teléfono / Phone: Area code Number

E-mail

¿Cuál es su nivel de español? What is your spanish level?

Detalles del curso/ Course details  
Tipo de curso / Course type:
Si seleccionó especial, elija uno /
if selected special, choose one
Si seleccionó otro, detalles /
if selected other, detail
Fecha de inicio / Course Start date   día/day mes/month año/year
Fecha de finalización / Course end date   día/day mes/month año/year

¿Cómo se enteró de Intercultural?/ How did you hear about us?  
Agente / Agent: Nómbre / Agent's Name:
Publicidad / Advertising: ¿Cuál? ¿Dónde?/
What sort of ad? Where?:
Amigo / Friend: ¿Quién? / Who?:
Internet: ¿Que buscador utilizó?/
Which search engine?:
Guia Viajero / Travel Guide: ¿Cuál? / Which one?:
Hostel: ¿Cuál? / Which one?:
Otro / Other: Especifíque / Specify:

Programa de alojamiento/ Programm with accommodation  
¿Su programa incluye alojamiento? /
Accommodation is included in your programm?		 si / yes    no
¿Si contestó si, marque que tipo? / If your answer is yes, specify  
En caso de elegir casa de familia / In case you choose a host family:
Le molesta si / Do you mind if:
¿Hay niños en la casa? / There are kids in the house? si / yes    no
¿Hay mascotas? / There is any pet? si / yes    no
¿Alguien fuma ? / Someone in the family smoke? si / yes    no
Cantidad de días de alojamiento / Number of days of accommodation
¿Ud. fuma ? / Do you smoke? si / yes    no

Fecha de ingreso / Accommodation Start date   día/day mes/month año/year
Fecha de egreso / Accommodation end date   día/day mes/month año/year

¿Es Ud. alérgico o tiene algún problema de salud? /
Do you have any allergies or health problems?
(Alergia a animales, comida, humo, alguna medicina) /
( Allergic to any animal, smoke, foods, any kind of medicine)

Almuerzo en el Instituto/ Lunch at the institute  
si / yes    no

¿Tiene alguna preferencia o solicitud especial en cuanto a la comida? /
Have you any preference or special request about the food?
si / yes    no
Por favor especificar / Please, specify:
Vegetariano, ingredientes especiales, etc / Vegetarian, special ingredients, etc.

Actividades en la tarde/ Activities in the afternoon
si / yes    no

Detalles de su llegada/ Arrival information  
Puerto de ingreso / Port of entry
Fecha de llegada / Arrival date   día/day mes/month año/year
Hora / Time   :
Nº de vuelo/ Flight Nº
Aeropuerto / Airport

¿Desea transfer a su llegada? /
Do you want transfer service at your arrival?
 si / yes    no

Exámenes y certificados / Tests and certificates  
¿Necesitará Ud.? / Will you need?
Constancia simple (sin costo) / Attendancy Record (for free)
Exámen + Certificado legalizado / Test + Legalized certificate ($ 60 pesos argentinos)

Seguro de viaje / Travel insurance  
Ud. debe contar con un seguro de viaje / You must have a travel insurance.
Compañía de seguro / Insurance Company
Número de póliza/ Number of Insurance policy

En caso de accidente deberíamos llamar a / In case of accident we should contact:

Name
Teléfono / Phone: Country code Area code Number

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Pago/ Payment
Total $ (pesos argentinos)

    

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